MERCADO DE SALUD CUESTIONARIO

NOMBRE DEL AGENTE *

Lismary Marante
Lizy Morales
Yani Tampa
Betsy Hernandez
Cindya Miami
Susana Texas
Wendy Torres
Magela Vázquez
Gaby Vila
Jorge Mendez
Navid Trujillo
Yudi Bejerano
Yadi Torres
Yalisbeth Barrera
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ID

VIGENCIA *

MIEMBROS # *

1
2
3
4
5
6
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CENTRO MEDICO

ONYX
VITAL 27
VITAL HAMMOCKS
MARIA G PORTELA MD
EXCELLENCE CARE FL
MIAMI MENTAL HEALTH
CALLISIA MEDICAL GROUP
All In One Care Solutions Medical Center
Unique HealthCare & Wellness
SIN ASIGNAR
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PASO 1

¿QUIERE COBERTURA? *

SI

NO

IDIOMA

ESPAÑOL

INGLES

NOMBRE *

APELLIDOS *

DOB *

EDAD *

SS

SEXO *

M

F

EMAIL *

TELÉFONO *

DIRECCIÓN *

APTO

CUIDAD *

ESTADO *

Alabama AL
Alaska AK
Arizona AZ
Arkansas AR
California CA
Colorado CO
Connecticut CT
Delaware DE
Florida FL
Georgia GA
Hawái HI
Idaho ID
Illinois IL
Indiana IN
Iowa IA
Kansas KS
Kentucky KY
Luisiana LA
Maine ME
Maryland MD
Massachusetts MA
Míchigan MI
Minnesota MN
Misisipi MS
Misuri MO
Montana MT
Nebraska NE
Nevada NV
Nueva Jersey NJ
Nuevo Hampshire NH
Nuevo México NM
Nueva York NY
Carolina del Norte NC
Dakota del Norte ND
Ohio OH
Oklahoma OK
Oregón OR
Pensilvania PA
Rhode Island RI
Carolina del Sur SC
Dakota del Sur SD
Tennessee TN
Texas TX
Utah UT
Vermont VT
Virginia VA
Washington WA
Virginia Occidental WV
Wisconsin WI
Wyoming WY
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CÓDIGO POSTAL *

ESTADO CIVIL *

CASADO

SOLTERO

FUMA

SI

NO

STATUS *

CUIDADANO
RESIDENTE
PERMISO DE TRABAJO
OTRO
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OTROS (NOTAS)

A

NO

CATEGORIA

EXPIRACIÓN

INFORMACIÓN CONYUGUE

(PASO 4)

¿QUIERE COBERTURA? (C) *

SI

NO

NOMBRE (C) *

APELLIDO (C) *

DOB (C) *

EDAD (C) *

SS (C)

SEXO (C) *

M

F

FUMA (C)

SI

NO

STATUS (C) *

CUIDADANO
RESIDENTE
PERMISO DE TRABAJO
OTRO
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NOTAS OTROS (C)

A (C)

NO (C)

CATEGORIA (C)

EXPIRACIÓN (C)

INGRESOS Y EMPLEO CONYUGUE

( PASO 2 )

INGRESO Y EMPLEO (C) *

EMPLEADO W-2 (C)
CUENTA PROPIA 1099 (C)
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EMPLEADOR / OFICIO (C) *

TELÉFONO: (C)

INGRESO (C) *

$

INGRESOS Y EMPLEO PRINCIPAL

( PASO 2 )

INGRESOS Y EMPLEO *

EMPLEADO W-2
CUENTA PROPIA 1099
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EMPLEADOR / OFICIO DEL PRINCIPAL *

TELÉFONO (1)

INGRESOS DEL PRINCIPAL *

$

PASO 3:

MÉTODO DE PAGO

NOMBRE DEL BANCO

CUENTA

RUTA

TIPO TARJETA

VISA

MASTERCARD

NÚMERO TARGETA

EXPIRACION TARJETA

SC#

COMPAÑIA DE SEGURO *

Oscar Health
Ambetter
UnitedHealthcare
Aetna
Cigna
Florida Blue
Molina Healthcare
AmeriHealth Caritas
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TIPO DE PLAN *

SEGURO PRIMARIO *

$

SUPLEMENTARIO

PAGO AUTOMÁTICO

SI
NO
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FECHA

# CONF

NOTAS

¿CUANTOS DEPENDIENTES?

NUMERO DE DEPENDIENTES

0
1
2
3
4
5
6
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DEPENDIENTE 6

D6 - ¿QUIERE COBERTURA?

SI

NO

D6 - NOMBRE *

D6 - APELLIDOS *

D6 - DOB *

D6 - EDAD *

D6 - SEXO *

M

F

D6 - SS

D6 - STATUS *

CUIDADANO
RESIDENTE
PERMISO DE TRABAJO
OTRO
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D6 - NOTAS STATUS

D6 - A

D6 - NO

D6 - CATEGORIA

D6 - EXPIRACIÓN

DEPENDIENTE 5

D5 - ¿QUIERE COBERTURA?

SI

NO

D5 - NOMBRE *

D5 - APELLIDOS *

D5 - DOB *

D5 - EDAD *

D5 - SEXO *

M

F

D5 - SS

D5 - STATUS *

CUIDADANO
RESIDENTE
PERMISO DE TRABAJO
OTRO
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D5 - NOTAS STATUS

D5 - A

D5 - NO

D5 - CATEGORIA

D5 - EXPIRACIÓN

DEPENDIENTE 4

D4 - ¿QUIERE COBERTURA?

SI

NO

D4 - NOMBRE *

D4 - APELLIDOS *

D4 - DOB *

D4 - EDAD *

D4 - SEXO *

M

F

D4 - SS

D4 - STATUS *

CUIDADANO
RESIDENTE
PERMISO DE TRABAJO
OTROS
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D4 - NOTAS STATUS

D4 - A

D4 - CATEGORIA

D4 - EXPIRACIÓN

DEPENDIENTE 3

D3 - ¿QUIERE COBERTURA?

SI

NO

D3 - NOMBRE *

D3 - APELLIDOS *

D3 - DOB *

D3 - EDAD *

D3 - SS

D3 - SEXO *

M

F

D3 - STATUS *

CUIDADANO
RESIDENTE
PERMISO DE TRABAJO
OTRO
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D3 - NOTAS STATUS

D3 - A

D3 - NO

D3 - CATEGORIA

D3 - EXPIRACIÓN

DEPENDIENTE 2

D2 - ¿QUIERE COBERTURA?

SI

NO

D2 - NOMBRE *

D2 - APELLIDOS *

D2 - DOB *

D2 .- EDAD *

D2 - SS

D2 - SEXO *

M

F

D2 - STATUS *

CUIDADANO
RESIDENTE
PERMISO DE TRABAJO
OTRO
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D2 - NOTAS STATUS

D2 - A

D2 - NO

D2 - CATEGORIA

D2 - EXPIRACIÓN

DEPENDIENTE 1

D1 - ¿QUIERE COBERTURA?

SI

NO

D1 - NOMBRE *

D1 - APELLIDOS *

D1 - DOB *

D1 - EDAD *

SEXO D1 *

M

F

D1 - SS

D1 - STATUS *

CUIDADANO
RESIDENTE
PERMISO DE TRABAJO
OTRO
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D1 - NOTAS STATUS

D1 - A

D1 - NO

D1 - CATEGORIA

D1 - EXPIRACION

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¿Como se realizara la firma? *

Presencial
A Distancia (Email, SMS , Whatsapp)
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FECHA FIRMA *

FIRMA DEL CLIENTE: *

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