MERCADO DE SALUD CUESTIONARIO

VIGENCIA

NOMBRE DEL AGENTE *

ID

MIEMBROS # *

CENTRO MEDICO

PASO 1

¿QUIERE COBERTURA? *

SI

NO

IDIOMA

ESPAÑOL

INGLES

NOMBRE *

APELLIDOS *

DOB *

EDAD *

SS

SEXO *

M

F

EMAIL *

TELÉFONO *

DIRECCIÓN *

APTO

CUIDAD *

ESTADO *

CÓDIGO POSTAL *

ESTADO CIVIL *

CASADO

SOLTERO

FUMA

SI

NO

STATUS *

OTROS (NOTAS)

A

NO

CATEGORIA

EXPIRACIÓN

INFORMACIÓN CONYUGUE

(PASO 4)

¿QUIERE COBERTURA? (C) *

SI

NO

NOMBRE (C) *

APELLIDO (C) *

DOB (C) *

EDAD (C) *

SS (C)

SEXO (C) *

M

F

FUMA (C)

SI

NO

STATUS (C) *

NOTAS OTROS (C)

A (C)

NO (C)

CATEGORIA (C)

EXPIRACIÓN (C)

INGRESOS Y EMPLEO CONYUGUE

( PASO 2 )

INGRESO Y EMPLEO (C) *

EMPLEADOR / OFICIO (C) *

TELÉFONO: (C)

INGRESO (C) *

$

INGRESOS Y EMPLEO PRINCIPAL

( PASO 2 )

INGRESOS Y EMPLEO *

EMPLEADOR / OFICIO DEL PRINCIPAL *

TELÉFONO (1)

INGRESOS DEL PRINCIPAL *

$

PASO 3:

MÉTODO DE PAGO

NOMBRE DEL BANCO

CUENTA

RUTA

TIPO TARJETA

VISA

MASTERCARD

NÚMERO TARGETA

EXPIRACION TARJETA

SC#

COMPAÑIA DE SEGURO *

TIPO DE PLAN *

SEGURO PRIMARIO *

$

SUPLEMENTARIO

PAGO AUTOMÁTICO

FECHA

# CONF

NOTAS

¿CUANTOS DEPENDIENTES?

NUMERO DE DEPENDIENTES

DEPENDIENTE 6

D6 - ¿QUIERE COBERTURA?

SI

NO

D6 - NOMBRE *

D6 - APELLIDOS *

D6 - DOB *

D6 - EDAD *

D6 - SEXO *

M

F

D6 - SS

D6 - STATUS *

D6 - NOTAS STATUS

D6 - A

D6 - NO

D6 - CATEGORIA

D6 - EXPIRACIÓN

DEPENDIENTE 5

D5 - ¿QUIERE COBERTURA?

SI

NO

D5 - NOMBRE *

D5 - APELLIDOS *

D5 - DOB *

D5 - EDAD *

D5 - SEXO *

M

F

D5 - SS

D5 - STATUS *

D5 - NOTAS STATUS

D5 - A

D5 - NO

D5 - CATEGORIA

D5 - EXPIRACIÓN

DEPENDIENTE 4

D4 - ¿QUIERE COBERTURA?

SI

NO

D4 - NOMBRE *

D4 - APELLIDOS *

D4 - DOB *

D4 - EDAD *

D4 - SEXO *

M

F

D4 - SS

D4 - STATUS *

D4 - NOTAS STATUS

D4 - A

D4 - CATEGORIA

D4 - EXPIRACIÓN

DEPENDIENTE 3

D3 - ¿QUIERE COBERTURA?

SI

NO

D3 - NOMBRE *

D3 - APELLIDOS *

D3 - DOB *

D3 - EDAD *

D3 - SS

D3 - SEXO *

M

F

D3 - STATUS *

D3 - NOTAS STATUS

D3 - A

D3 - NO

D3 - CATEGORIA

D3 - EXPIRACIÓN

DEPENDIENTE 2

D2 - ¿QUIERE COBERTURA?

SI

NO

D2 - NOMBRE *

D2 - APELLIDOS *

D2 - DOB *

D2 .- EDAD *

D2 - SS

D2 - SEXO *

M

F

D2 - STATUS *

D2 - NOTAS STATUS

D2 - A

D2 - NO

D2 - CATEGORIA

D2 - EXPIRACIÓN

DEPENDIENTE 1

D1 - ¿QUIERE COBERTURA?

SI

NO

D1 - NOMBRE *

D1 - APELLIDOS *

D1 - DOB *

D1 - EDAD *

SEXO D1 *

M

F

D1 - SS

D1 - STATUS *

D1 - NOTAS STATUS

D1 - A

D1 - NO

D1 - CATEGORIA

D1 - EXPIRACION

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